Статьи - Современные концепции лечения временных зубов у детей младшего возраста


Статья нашего доктора Зиновьевой Ирины Владимировны
 
Проблема кариеса актуальна всегда, и на протяжении многих лет проводятся различные исследования по профилактике данного заболевания, но 100 % средства к сожалению, нет. Тенденция в мире по заболеваемости кариесом положительная, то есть снижается. Профилактика кариеса - это самое главное лекарство в борьбе с этим заболеванием.
 
Кариес временных зубов -  проблема очень актуальная.  Многие родители, в силу собственного убеждения, считают, что временные зубы лечить не нужно, по причине их смены, и вряд ли они догадываются, что именно нелеченые временные зубы могут стать причиной поражения постоянных зубов. Исходя из этого, врач должен в полной мере объяснять родителям необходимость данной процедуры и, в свою очередь, обладать всеми новейшими техниками и подходами лечения временных зубов.
 

Лечение кариеса временных зубов

Принцип лечения кариеса временных зубов ничем не отличается от лечения постоянных зубов и состоит из тех же этапов, но имеет некоторые нюансы. На этапе экскавации полости допускается оставлять пигментированный дентин. Если дентин сухой твердый, это говорит о низкой активности кариеса, то есть нет необходимости, как в постоянных зубах, удалять все до склерозированного дентина (при такой экскавации есть возможность вскрытия пульпы), это не приведет к вторичному кариесу, при условии хорошего запечатывании полости. Если же дентин влажный, рыхлый – это активный процесс кариеса, экскавация должна быть полной. При необходимости есть возможность применения прокладок из стеклоиономеров, но необходимо учитывать, что адгезия пломбировочного материала будет снижена.  Если произошло вскрытие пульпы при экскавации, выручить может МТА, пульпотомия – приоритет в данной ситуации.
 

Лечение пульпита временных зубов

Метод лечения пульпита временных зубов зависит от жалоб, предъявляемых ребенком. Если есть жалобы на ноющую боль, ночную боль – это говорит о необратимости процесса и требуется проведение экстирпации пульпы с последующей эндодонтией. Если же жалобы на незначительные боли или отсутствие жалоб – метод ампутации коронковой пульпы. 
 
При диагностике пульпита необходимо:
Рентгеновский снимок
Тщательный сбор анамнеза (не всегда жалобы могут быть информативными) как правило, если есть жалобы, показана пульпоэктомия.
 
Симптомы частичного пульпита:
- подвижности нет
- перкуссия безболезненная
- термометрия положительная, длительная.
 
Еще одним из важных признаков является кровотечение после пульпотомии, если кровотечение останавливается самостоятельно и быстро, то есть в течении 3 минут -  пульпотомия оправдана, наличие сильного кровотечения говорит о необратимости процесса. При лечении зубов данным методом необходимо соблюдать стерильность – это предотвратит осложнения. Применение кровоостанавливающих средств не рекомендуется по причине их прижигающего действия. 
 
Тактика лечения зависит от препаратов, применяемых для данного метода лечения.
Одним из приоритетных препаратов являются препараты на основе гидроокиси кальция и в данном случаи препаратом выбора является МТА.
Этапы:
  • обезболивание
  • препарирование
  • раскрытие полости зуба
  • ампутация коронковой пульпы не забывая про анатомию (где заканчивается коронковая пульпа)
  • мед. обработку полости предпочтительно хлоргексидином 
Наблюдение через 6 мес, 1год. Не забывать во время контрольных осмотров обращать внимание на краевое прилегание пломбы, наличие инфекции приводит к обострению и необратимости процесса.
 

Применение препаратов на основе сульфата железа

В данном случаи применяют ViscoStat — железа сульфат 20% (Ultradent). После ампутации коронковой пульпы на устья корневых каналов накладывают тампон смоченный сульфатом железа на 5 мин (но не более 15 мин) после чего на устья корневых кананлов накладывают цинкоксидэвгиноловую пасту и ставят пломбу. 
 
Возможно также проведение пульпотомии на витальных молярах с применением препаратов Пульпотек (РП) и Пульподент (ВладМиВа), после проведения под анестезией ампутации коронковой пульпы и гемостаза на устья каналов накладывают вышеуказанные препараты в виде пасты. Затем накладывают изолирующую прокладку из стеклоиономера и восстанавливают коронковую часть зуба компомером или стандартной металлической коронкой.
 
Метод пульпотомии с использованием 20% раствора формокрезола или жидкости Эндо-Жи №3 (GА) проводится следующим образом. После адекватной анестезии проводится препарирование, ампутация коронковой пульпы. После этого следует обратить особое внимание на остановку кровотечения из устьев корневых каналов. Следует помнить, что остатки коронковой пульпы в пульпарной камере могут вызывать кровотечение, которое возможно остановить, только удалив их полностью.

Если же при правильно произведенной пульпотомии кровотечение остановить не удается, это может свидетельствовать о воспалении корневой пульпы. В последнем случае данный метод лечения неприемлем — проводится пульпэктомия. 
 
Пульпэктомия (витальная или девитальная экстирпация пульпы) проводится в сформированных временных однокорневых зубах или молярах при остром диффузном и хроническом гангренозном пульпите, при наличии ослабления рисунка костных балочек и разволокнении кортикальной пластинки лунки зуба на рентгенограмме. Как правило, жалобы на ночные боли, боли при накусывании, боль от термических раздрожителей, а также кровотечение после ампутации пульпы.
 
После препарирования кариозной полости проводят ампутацию коронковой, экстирпацию корневой пульпы каналы обрабатывают ручными инструментами на глубину на 1-2 мм, меньше рентгенологической длины капала. Для медикаментозной обработки инфицированных корневых каналов целесообразно использовать гипохлорит натрия в концентрации 2,5 – 5%, необходимо помнить, что гипохлорит очень цитотоксичен, следовательно, концентрация должна быть оправдана.

Материал для пломбирования каналов временных зубов должен при резорбции рассасываться и не мешать прорезыванию постоянного зуба. Для пломбирования корневых каналов временных зубов используют пасты с эвгенолом и йодоформом: цинк-оксидэвгеноловая паста, Витапекс (Neo Dental Chemica Prod), Метапскс (МЕТА). Затем проводят рентгенологический контроль пломбирования и постоянное пломбирование стеклоиономерным цементом, композитом.
 
Таким образом, в настоящее время существуют различные методы лечения пульпита во временных зубах, которые при дифференцированной диагностике позволяют в максимально возможном количестве случаев не только сохранить зуб в зубном ряду до его физиологической смены, но и в ряде случаев обеспечить жизнеспособность пульпы как физиологического барьера.
 

Современная методика лечения кариеса у детей

Преодоление детьми и родителями страха перед стоматологами является важным аспектом. Так как звук работающей стоматологической установки представляет собой мощный фактор в развитии дентофобии, особое внимание уделяется созданию безшумного "дружелюбного" способа лечения кариеса особенно в детском возрасте. Однако многие современные техники лечения (озонотерапия, препарирование лазером или ультразвуком) доказали малую эффективность у детей младшего возраста. Некоторые другие способы также имеют свои недостатки и не всегда приводят к хорошим результатам. 
 
Теоретическая значимость исследования состояла в получении новой информации по сравнительному анализу разнообразных способов препарирования временных зубов у детей, эффект препарирования на поведение детей при проведении этой процедуры, необходимость в эстетическом восстановлении данных зубов, значимость применения фтора для повышения эффективности терапии.
 
Атравматичное реставрационное лечения кариеса в детском возрасте и химико-механическое препарирование кариозных полостей стали наиболее многообещающей техникой в детской стоматологии. В литературе недостаточно сведений касательно применения этих методик в детской практике, типов препарирования и их влияние на поведение детей, также четко не выяснены показания и противопоказания указанных техник. 
 
Для реставрации молочных зубов применяют стекло-иономерные цементы. Последние годы лечение кариеса светоотверждаемыми материалами временных зубов тщательно изучалось исследователями. Хотя оправданность эстетических реставраций в молочном прикусе остается не доказанной, также мало освещенными являются и некоторые другие техники лечения среднего кариеса в детском возрасте.
 
Доказано, что применение атравматичных способов и химико-механического препарирования кариозных полостей благосклонно сказывается на поведении детей, в то время как применение стоматологической установки влияет на развитие заведомо негативного отношения детей к стоматологическим процедурам. Использование кариес-детектора необходимо для оценки полного удаление кариозного дентина при применении любой из методик препарирования. Применение фтора для обработки кариозных полостей временных зубов показало его высокую эффективность. Установлена необходимость эстетической реставрации молочных зубов в детском возрасте. Выявлена клиническая эффективность лечения среднего кариеса при помощи светоотверждаемых и стекло-иономерных цементов. Исчерпывающая методика лечения кариеса временных зубов до сих пор не определена, в каждом конкретном клиническом случаи есть свои приоритеты.
 
Для определения некротизированного дентина используются детектор "Color-test" ("VladMeVa"). При помощи данного детектора происходит оценка адекватного препарирования полости разными способами.
 

Плюсы и минусы различных методик

Суть Art-метода заключается в обработке кариозной полости специальными ручными инструментами, которые позволяют обеспечить безболезненное и щадящее иссечение кариозной эмали и дентина, с последующим пломбированием сформированной полости стеклоиономерными цементами.
 
Метод СМР химико_механического препарирования заключается в химической и инструментальной обработке кариозных полостей. Для химической обработки кариозной полости используют различные вещества, такие как молочная кислота, препарат «Каридекс», набор гелей «Кариклинз» и др.
 
Быстрое удаление инфицированных тканей можно считать преимуществом стандартной техники препарирования. В то же время использование бормашины приводит к развитию негативного отношения и повышает уровень дентофобии у населения. ART метод имеет значительные преимущества за счет тихого, бережного очищения полости, минимального риска вскрытия пульповой камеры и повреждения окружающих тканей, снижения страха и беспокойства у детей и их родителей. Однако данная техника применима только к «раскрытым» полостям, с помощью нее невозможно удалить весь измененный дентин. К тому же бережность экскавации может привести к инфицированию дентина вблизи рога пульпы и эмалево-дентинного соединения. Также данная техника занимает достаточно длительное время.
 
Преимущества CMP: безболезненность и тихость процедуры, комфортность осуществления для детей и родителей, безопасно для слизистой оболочки полости рта, максимально сохраняет здоровые ткани зуба, легкое удаление пораженных тканей после размягчения гелем, возможность ручного расширения эмалевых границ, позволяющее создавать достаточную полость.
 
Недостатки методики: не всегда возможно раскрыть полость ручным инструментом, гель не всегда может быть эффективен при размягчении дентина, ручное удаление кариозного дентина с медиальной стенки полости молочных моляров неэффективно, некоторые дети отмечают неприятный запах препарата, время извлечения кариозных тканей увеличивается. Применение фторирования кариозной полости до пломбирования показало высокие результаты. 
 

Проблема эстетического пломбирования временных зубов

Применение светоотверждаемых материалов в детской практике ограниченно некоторыми трудностями: необходимость работы в 4 руки, требуется больше времени для проведения лечения, ребенок должен быть спокойным и выполнять указания врача, хорошая изоляция зоны от ротовой жидкости. Согласно этому пломбирование весьма затруднительно у детей младше 3 лет, у мало общительных детей, у активных и любознательных детей, которые не могут находиться спокойно с открытым ртом продолжительное количество времени.
 
Результаты лечения с использованием светоотверждаемых материалов перекликаются с таковыми при терапии c использованием стеклополиалкинатных цементов. Ограничение использования светоотверждаемых материалов с одной стороны связано с невысокими эстетическими требованиями родителей и их экономическими ресурсами, а с другой сложностью работы, связанной с поведением детей.
 

Выводы

1. Поведение детей во время санации полости рта зависит от выбранной техники препарирования: использование нестандартных методик (ART и СMP) приводит к формированию положительного отношения к процессу лечения в 93,8% -97,9% случаев. При использовании стандартных техник препарирования негативное отношение наблюдается у 78,6% детей. 
 
2. Качество препарирования кариозной полости временных зубов рекомендовано определять кариес-детектором: особенно это эффективно при использовании техник ART и CMP. Дефекты препарирования при стандартной методике определяются в 2,8 раз меньше, чем при химико-механическом препарировании и в 5 раз меньше при атравматичном препарировании. 
 
3. Глубокое фторирование кариозной полости значительно повышает эффективность лечения среднего кариеса молочных зубов. 
 
4. Исчерпывающее лечение кариеса, включающее препарирование техниками ART, CMP, использование кариес-детектора, глубокое фторирование кариозной полости и пломбирование СИЦ признано преимущественным.
 

Практические рекомендации

1. В процессе санации детей возрастом 1-5 лет рекомендуется придерживаться следующих рекомендаций:
  • ART техника рекомендуется для активных и неспокойных детей до 3-х лет, дошкольного возраста, испытывающих сильное беспокойство и страх, а также имеющие хороший доступ к кариозной полости
  • CMP техника рекомендована для детей до 3-х лет, детям любого возраста для установки доверительных отношений с доктором, пациентам со страхом звука стоматологической установки и инъекций, с отягощенным аллергологическим анамнезом, эмоциональной нестабильностью и психическими расстройствами
  • стандартные техники препарирования возможно применять для эмоционально стабильных детей, детей школьного возраста, спокойно относящихся к манипуляциям стоматолога, в том числе к проведению анестезии. В случае отсутствия хорошего доступа к кариозной полости, следует комбинировать описанные техники.

2. На заключительной стадии препарирования вне зависимости от выбранной методики, следует пользоваться кариес-детектором для определения качества иссечения пораженных тканей. Необходимо добиваться отсутствия интенсивного окрашивания.

3. Лечение среднего кариеса молочных зубов у детей возрастом 1-5 лет рекомендуется проводить с применением фторирования кариозной полости, это значительно увеличивает эффективность терапии.
 
4. Для наибольшего эффекта лечения у детей 1-5 лет необходимо прибегать к исчерпывающей методике лечения, включающей все описанные выше этапы, включая пломбирование СИЦ.
 

 



Ждем Вас по адресам:
  • ул.Рахманинова, 14А, т. 95-85-59
  • ул.Кижеватова, 6
  • ул.Луначарского, 40, т. 94-52-09
  • ул.Вадинская,6
  • ул.Ставского, 10, т. 54-16-20
  • ул.Пушанина, 20
  • ул.Попова, 14А, т.54-30-95
  • ул.Чаадаева, 97, т.50-02-78




  • 2009 © МУЗ «Детская
    стоматологическая поликлиника»